SOEL logo

 

Επιτροπές

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥΣ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥΣ /ΜΕΛΗ ΣΟΕΛ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΈΝΟ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΠΟ 1.1.2016


·        
Επιλέγετε τα συμβεβλημένα με την ΕΘΝΙΚΗ νοσοκομεία, για τα οποία μπορείτε να ενημερώνεστε μέσω του site της ΕΘΝΙΚΗΣ  ή του site του ΣΟΕΛ

·       Θα πρέπει να δηλώνετε απαραιτήτως στο Γραφείο Κίνησης του Νοσοκομείου, προ της εισαγωγής: 1) την ασφάλιση μέσω ομαδικού ασφαλιστηρίου στην ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ αριθμός 53045 2) το ΣΟΕΛ, 3) οποιονδήποτε άλλο (τρίτο) ασφαλιστικό φορέα (π.χ. ΕΟΠΥΥ, ατομικό ή άλλο ομαδικό ασφαλιστήριο)

·        Το συνολικό κόστος της νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών αμοιβών, καλύπτεται απευθείας από την ΕΘΝΙΚΗ και το ΣΟΕΛ.

·        Σε περίπτωση που γίνει απαιτητή η καταβολή /εξόφληση των ιατρικών αμοιβών από τον ασθενή/ ασφαλισμένο, θα πρέπει απαραιτήτως οι σχετικές ΑΠΥ να είναι σφραγισμένες /θεωρημένες από το λογιστήριο του Νοσοκομείου. Σε διαφορετική περίπτωση
δεν αποζημιώνονται για το υπερβάλλον ποσό.


ΣΑΣ ΕΠΙΣΗΜΑΙΝΟΥΜΕ  ΟΤΙ Η ΑΝΩΤΕΡΩ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΑ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΧΥ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ. ΣΕ ΑΝΤΙΘΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΩΝ ΘΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΤΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΛ. ΣΕ ΤΙΜΕΣ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ.    

Ομαδικο συμβόλαιο Εθνικής ασφαλιστικής

Προς
όλα τα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ.
και το Διοικητικό Προσωπικό
του Σ.Ο.ΕΛ. ,Ι.Ε.Σ.Ο.Ε.Λ. και Εταιριών Ελεγκτών





Το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ. με την υπ’ αριθμ. Ζ΄8/7/25.7.2012 συνεδρίασή του, αποφάσισε την ομαδική ασφάλιση ζωής, ατυχήματος και επιδομάτων (μητρότητας, νοσοκομειακού και χειρουργικού) των Μελών του Σ.Ο.Ε.Λ. καθώς και των Διοικητικών Υπαλλήλων Σ.Ο.Ε.Λ., Ι.Ε.Σ.Ο.Ε.Λ. και όλων των Ελεγκτικών Εταιριών , από 1.8.2012.
Συνημμένα σας αποστέλλουμε ενημερωτικό έντυπο με το πρόγραμμα της ομαδικής Ασφάλισης, και Δήλωση Ορισμού Δικαιούχων .
Επίσης σας αποστέλλουμε την αίτηση εγγραφής για την ασφάλιση των εξαρτημένων μελών σας (αφορά τα εξαρτώμενα μέλη ασφαλισμένων από 1/8/2012 και μετά) και Ερωτηματολόγιο Υγείας. Το Ερωτηματολόγιο Υγείας θα συμπληρώνεται από τα εξαρτώμενα μέλη που δηλώνονται μετά τον 1 ο μήνα από όταν απέκτησαν το δικαίωμα ασφάλισης, δηλ. μετά την τέλεση του γάμου ή τη γέννηση τέκνου. Τα εξαρτώμενα μέλη νεοπροσληφθέντα υπαλλήλου που εισάγονται ταυτόχρονα με τον εργαζόμενο στην ασφάλιση δεν συμπληρώνουν ερωτηματολόγιο Υγείας. Σας διευκρινίζουμε ότι η ασφάλιση των εξαρτημένων μελών αφορά μόνο τα επιδόματα( μητρότητας ,χειρουργικό και νοσοκομειακό).
Παρακαλούμε όπως τα συνημμένα συμπληρωθούν και επιστραφούν το αργότερο μέχρι τις 15 Απριλίου 2013 στο Σ.Ο.Ε.Λ. μέσω της εταιρίας που εργάζεστε.
Σας γνωρίζουμε ότι το ασφάλιστρο για τα αμέσως ασφαλιζόμενα μέλη καταβάλλεται από το Σ.Ο.Ε.Λ., ενώ το ασφάλιστρο για τα εξαρτώμενα μέλη καταβάλλεται από τους αμέσως ασφαλισμένους και θα παρακρατείται από την εταιρία σας, εν συνεχεία δε θα αποδίδεται στο Σ.Ο.Ε.Λ. Το μικτό μηνιαίο ασφάλιστρο για ένα εξαρτώμενο μέλος ανέρχεται σε € 0,55 και για δύο ή περισσότερα μέλη σε € 1,10.
Τα ασφάλιστρα θα καταβάλλονται από το Σ.Ο.Ε.Λ. κάθε τρίμηνο . Επομένως, η εταιρία σας θα πρέπει να αποστέλλει τα ασφάλιστρα για τα εξαρτώμενα μέλη στο Σ.Ο.Ε.Λ. μέχρι την 25 η Οκτωβρίου,25 η Ιανουαρίου, 25 η Απριλίου και 25 η Ιουλίου κάθε έτους. Για την περίοδο 1/8/2012-31/3/2013 τα ασφάλιστρα πρέπει να αποσταλούν (καταβληθούν) μέχρι 25/4/2013.
Οι αποχωρήσεις και νέες προσλήψεις θα πραγματοποιούνται την πρώτη (1 η ) του επόμενου μήνα της διαγραφής ή της πρόσληψης. Για το λόγο αυτό παρακαλούμε οι μεταβολές αυτές να γνωστοποιούνται εγκαίρως στο Σ.Ο.Ε.Λ.




Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ
ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΡΚΩΤΩΝ ΕΛΕΓΚΤΩΝ ΛΟΓΙΣΤΩΝ
ΧΑΡΙΛΑΟΣ Π. ΑΛΑΜΑΝΟΣ

Κανονισμός

ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΙΜΟΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΕΩΣ

ΤΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΟΡΚΩΤΩΝ ΕΛΕΓΚΤΩΝ ΛΟΓΙΣΤΩΝ

Από 1ης Ιανουαρίου 2009 μέχρι 31ης Δεκεμβρίου 2009


ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΚΛΑΔΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΕΙΔΟΣ

Ι. ΓΕΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
Το Εποπτικό Συμβούλιο (Ε.Σ.) του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.), μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Επιτροπής Λογαριασμών Υγείας και Οικονομικών (Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.), μπορεί να δεχθεί, στην περίπτωση περιθάλψεως κάποιου ασφαλισμένου, ότι υπάρχουν ειδικές συνθήκες, που δικαιολογούν την εξαίρεση της περιθάλψεως αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος Κανονισμού και Τιμοκαταλόγου.

 

Β. ΠΟΛΥΤΕΛΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί με ομόφωνη απόφασή της να χαρακτηρίσει περίπτωση περιθάλψεως ως πολυτελή και να απορρίψει τη δαπάνη ή να περιορίσει το ύψος της, αιτιολογώντας την κρίση της αυτή.

 

Γ. ΝΟΜΙΜΟΣ ΑΜΟΙΒΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΑΞΕΩΣ
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει, κατ' ανώτατο όριο, τη δαπάνη των αμοιβών ιατρικών πράξεων, σύμφωνα με τα ποσά που προβλέπονται από τα προεδρικά διατάγματα που εκδίδονται, κάθε φορά, σε εκτέλεση του άρθρου 29 του α.ν. 1565/1939 και του άρθρου 1 ν.δ. 3623/1956. Οι αμοιβές ιατρικών πράξεων που δεν συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. καθορίζονται με ειδική απόφαση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., που λαμβάνεται ιδιαιτέρως για κάθε αίτηση ασφαλισμένου, εφόσον η δαπάνη είναι, κατά περίπτωση, μικρότερη των 600,00 Ευρώ (εξακόσια ευρώ). Ύστερα από πρόταση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ., στις περιπτώσεις που διαπιστωθεί ότι οι αμοιβές ιατρικών πράξεων, που συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. δεν ανταποκρίνονται στις τρέχουσες τιμές, μπορεί να καθορίζει ανώτατο όριο αμοιβών ιατρικών πράξεων μεγαλύτερο από το οριζόμενο.
Επίσης το όριο των 600,00 ευρώ (εξακόσια ευρώ) για τις περιπτώσεις αμοιβών ιατρικών πράξεων που δεν συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. μπορεί να αυξάνεται ανάλογα.
Όπου με τις κατωτέρω διατάξεις ορίζονται διαφορετικά ποσά ισχύουν τα ποσά αυτά.

 

Δ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τους ειδικούς περιορισμούς ανώτατου ποσού δαπάνης που τάσσονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και τον Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας», σε κάθε είδος παρεχόμενης περιθάλψεως. Σε όσους υποβάλλουν τις δαπάνες νοσηλείων πρώτα σε άλλους ασφαλιστικούς φορείς, θα καταβάλλεται από τον «Λογαριασμό» το 100% της μη καλυφθείσας από τους φορείς αυτούς δαπάνης, εφ΄ όσον το ποσό αυτό είναι μικρότερο της συμμετοχής του «Λογαριασμού» στο σύνολο της δαπάνης .

 

Ε. ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις ή συνεργασίες με παντός είδους θεραπευτήρια ή διαγνωστικά κέντρα ή μεμονωμένους ιατρούς με σκοπό την επίτευξη καλύτερων τιμών και όρων περιθάλψεως για τις προσφερόμενες στους ασφαλισμένους υγειονομικές υπηρεσίες. Τις συμβάσεις ή συνεργασίες αυτές έχει το δικαίωμα να διακόψει οποτεδήποτε αναιτίως και αζημίως για την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.
Επίσης εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις έργου με ιατρούς - ελεγκτές των νοσηλείων.

ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά διαγνωστικές ή θεραπευτικές επισκέψεις ασθενών στα ιατρεία ή θεραπευτήρια καθώς και διαγνωστικές και θεραπευτικές επισκέψεις ιατρών στα σπίτια ασθενών. Φυσιοθεραπεία στο σπίτι ή σε ιατρείο με μαλάξεις, μηχανοθεραπεία ή ηλεκτροθεραπεία, με φωτόλουτρο, κ.λ.π., όπως ειδικότερα καθορίζεται στην παράγραφο A/1α του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές επισκέψεις καλύπτονται από το «Λογαριασμό» Υγείας με την προσκόμιση πρωτότυπης αποδείξεως παροχής ιατρικών υπηρεσιών, η οποία εκδίδεται από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή και στην οποία αναφέρονται τα στοιχεία του ασθενούς, ο τόπος και ο χρόνος εξετάσεως, η διάγνωση ή η παρασχεθείσα θεραπεία και το ποσό της αμοιβής.
Για την κάλυψη της παροχής φυσιοθεραπείας απαιτείται, πέρα από την πιο πάνω απόδειξη παροχής υπηρεσιών και προσκόμιση συνταγής ή παραπεμπτικού ειδικού θεράποντος ιατρού.
Ειδικότερα σε περιπτώσεις μακροχρόνιου προγράμματος θεραπείας (παιδικές ασθένειες, πολυομελίτιδα, φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργασιοθεραπεία, ψυχική ή ψυχολογική στήριξη κ.λ.π.) απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού, η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή εκθέσεως του ειδικού θεράποντος ιατρού που αναφέρει λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή και τον προϋπολογισμό της δαπάνης.
Για την κάλυψη της δαπάνης της νυκτερινής παρακολουθήσεως ασθενούς από αποκλειστική νοσοκόμα σε νοσοκομείο ή κλινική απαιτείται βεβαίωση του Διευθυντή της κλινικής ή του νόμιμου αναπληρωτή του για την αναγκαιότητα της αποκλειστικής νοσοκόμας, ως και βεβαίωση της παρακολουθήσεως από την προϊσταμένη αδελφή νοσοκόμα, στην οποία να αναφέρονται οι ημερομηνίες κατά τις οποίες χρησιμοποιήθηκε αποκλειστική νοσοκόμα. Για την κάλυψη της δαπάνης αποκλειστικής νοσοκόμας για ημερήσια απασχόληση απαιτείται, επί πλέον, προηγούμενη έγκριση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.
Περιορισμοί
Το ανώτατο όριο δαπάνης διαγνωστικής επισκέψεως ορίζεται για το ιατρείο μέχρι 50 ευρώ (πενήντα) και για το σπίτι μέχρι 60 ευρώ (εξήντα). Το ανώτατο όριο δαπάνης για κάθε μικροεπέμβαση ορίζεται σε 300,00 ευρώ (τριακόσια). Στα ποσά αυτά περιλαμβάνονται και η αμοιβή για μικροθεραπείες, εμβολιασμούς, υποδόριες, ενδομυϊκές ή ενδοφλέβιες ενέσεις, πλύσεις στομάχου, καθετηριασμό κύστεως, μικροπαρακεντήσεις, μικροεπεμβάσεις κ.λ.π. καθώς και η περιοδοντολογία που αναφέρεται σε χειρουργικές επεμβάσεις περιοδοντίου τεσσάρων (4) τεταρτημορίων.
Το ανώτατο όριο δαπάνης για φυσιοθεραπείες, κινησιοθεραπείες κ.λπ., ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από τη Νομοθεσία Υγειονομικής Περίθαλψης των Δημοσίων Υπαλλήλων, προσαυξημένο κατά 100%.
Το ανώτατο όριο αμοιβής αποκλειστικής νοσοκόμας είναι 30,00 ευρώ (τριάντα ευρώ) για ημερήσια απασχόληση και 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) για νυχτερινή απασχόληση, προσαυξανόμενες το Σάββατο, τις Κυριακές και τις αργίες κατά 75%. Αναγνωρίζεται ετησίως χρόνος παρακολουθήσεως μέχρι ένα (1) μήνα.
Για την ψυχική ή ψυχολογική στήριξη εγκρίνονται μέχρι 4 συνεδρίες ανά μήνα, ενώ για λογοθεραπεία, εργασιοθεραπεία μέχρι 10 συνεδρίες ανά μήνα.
Στις προϋποθέσεις έγκρισης των παροχών αυτών απαιτείται:
α) Αίτηση με λεπτομερή στοιχεία που αναφέρονται στην περίθαλψη (ηλικία, είδος περίθαλψης, ειδικές συνθήκες), συνοδευόμενη από υπεύθυνη δήλωση του ν.1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.
β) Έκθεση του θεράποντος ιατρού με πλήρη τα στοιχεία του, που θα υπογράφεται από αυτόν και θα περιέχει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς και όλα τα στοιχεία της διάγνωσης καθώς και τη χρονική διάρκεια της ανάγκης παρακολουθήσεως του παιδιού.
Στις παραπάνω περιπτώσεις δαπανών μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 90% για τoν άμεσα ασφαλισμένο και 80% για τα μέλη των οικογενειών τους.

 

Β. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Συνταγή του θεράποντος ιατρού στην οποία θα περιέχεται η ημερομηνία έκδοσης της, το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, η ειδικότητα του ιατρού και η υπογραφή του. Στην περίπτωση συνεχούς ή επαναλαμβανόμενης θεραπείας με ορισμένα φάρμακα αρκεί η αρχική συνταγή, ανανεούμενη ανά διετία.
Πρωτότυπο τιμολόγιο (θεωρημένο) ή απόδειξη (θεωρημένη ή εκδοθείσα από ταμιακή μηχανή) του φαρμακείου. Τα έγγραφα αυτά πρέπει να είναι ευανάγνωστα, με επικολλημένα τα κουπόνια των αγορασθέντων φαρμάκων.
Περιορισμός
Στη δαπάνη φαρμακευτικής περιθάλψεως μετέχει ο «Λογαριασμός» με ποσοστό 85% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 75% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Στις άνω προϋποθέσεις και περιορισμούς υπάγονται και τα παραφαρμακευτικά σκευάσματα.

 

Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά κάθε φύσεως εξετάσεις που ενεργούνται σε εργαστήρια (μικροβιολογικές, ακτινολογικές, υπέρηχοι, καρδιογραφήματα, χαρτογραφήσεις εγκεφάλου, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, αιματολογικές κλπ.).
Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπάνης εργαστηριακής εξετάσεως απαιτείται παραπεμπτικό του θεράποντος ιατρού, που να αναφέρει αναλυτικά τις αναγκαίες εργαστηριακές εξετάσεις. Παραπεμπτικό δεν απαιτείται στις κάτωθι δύο περιπτώσεις:

α. Σε εξετάσεις ακτινολογικές (συμπεριλαμβανομένων και των υπερήχων)
PSA και τεστ Παπανικολάου οπουδήποτε και αν γίνονται, και
β. Σε λοιπές εργαστηριακές εξετάσεις όταν γίνονται σε δημόσια νοσοκομεία, σε συμβεβλημένα ή συνεργαζόμενα με το «Λογαριασμό» νοσηλευτικά ιδρύματα.
Δελτίο παροχής υπηρεσιών του ιατρικού εργαστηρίου από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, το ποσό της αμοιβής και αναλυτικά τις εργαστηριακές εξετάσεις που έγιναν.
Περιορισμοί
Το ανώτατο όριο δαπάνης εργαστηριακών εξετάσεων ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένο κατά 50% για τις μικροβιολογικές εξετάσεις και κατά 100% για τις υπόλοιπες εξετάσεις.

Ειδικότερα για την εξωσωματική γονιμοποίηση το ανώτατο όριο δαπάνης ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από την νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένο κατά 150%.

Στη δαπάνη εργαστηριακών εξετάσεων μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ολόκληρο το ποσό για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 90% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Στις δαπάνες εργαστηριακών εξετάσεων, που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων, μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.

 

Δ. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο A/1δ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών οδοντιατρικής περιθάλψεως, που αφορούν θεραπευτική αγωγή ή προσθετική και υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ), απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - οδοντιάτρου.
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί αν κρίνει αναγκαίο, λόγω του ύψους ή της συχνότητας της δαπάνης, να ζητήσει από τον ασφαλισμένο βεβαίωση του ελεγκτή-ιατρού για την πραγματοποίηση των οδοντιατρικών εργασιών.
Οι ιδιότητες του θεράποντος - οδοντιάτρου και του ελεγκτή - οδοντιάτρου δεν μπορεί να συμπίπτουν στο ίδιο πρόσωπο, για αμοιβές που υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ).
Δαπάνες οδοντιατρικής περιθάλψεως καλύπτονται με απόδειξη παροχής οδοντιατρικών υπηρεσιών, από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή. Αυτό πρέπει να αναφέρει το χρόνο και το είδος της προσφερθείσας θεραπείας, καθώς και τα λοιπά πιο πάνω στοιχεία της συνταγής φαρμάκων.
Περιορισμοί
Δεν καλύπτεται η αξία του χρυσού, πλατίνας ή άλλου ευγενούς μετάλλου, που θα χρησιμοποιηθεί στις οδοντιατρικές εργασίες.
Οι εμφυτεύσεις δοντιών, με ανώτατο ποσό δαπάνης, ανά δόντι, τα 2.500€ και λοιπές σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας, όσον αφορά τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία υποβολής των σχετικών δικαιολογητικών αντιμετωπίζονται όπως και η ορθοδοντική θεραπεία. Στις δαπάνες αυτές ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 60% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 50% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας. Οδοντικές προσθέσεις δεν αντικαθίστανται πριν από την πάροδο πενταετίας, εκτός εάν αναφερθεί από τον θεράποντα οδοντίατρο ότι υπάρχουν σοβαροί λόγοι θεραπευτικής (λέπτυνση, αλλοίωση ούλων κ.λ.π.) και βεβαιωθεί από τον ελεγκτή οδοντίατρο.
Τα ανώτατα όρια δαπανών οδοντιατρικής περιθάλψεως για κάθε συγκεκριμένη εργασία ορίζονται στα ποσά που προβλέπονται κάθε φορά από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένα κατά 200%. Ειδικά για την εξαγωγή δοντιού ή ρίζας, εξαγωγή έγκλειστου δοντιού μετά από ακτινογραφία, θεραπεία περιοδοντίτιδας με θυλάκους, προσθήκη για κάθε δόντι και ολική οδοντοστοιχία άνω–κάτω γνάθου τα προβλεπόμενα ποσά από τη νομοθεσία υγειονομικής περίθαλψης των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξάνονται κατά 300%. Τέλος, η περιοδοντολογία που αναφέρεται σε χειρουργικές επεμβάσεις περιοδοντίου τεσσάρων (4) τεταρτημορίων εντάσσεται στις μικροεπεμβάσεις.
Δεν καλύπτονται από το «Λογαριασμό» δαπάνες προσθετικές και ορθοδοντικές της πατρικής οικογένειας των ασφαλισμένων.
Στη δαπάνη οδοντιατρικής περιθάλψεως μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.

 

Ε. ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

1. Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο Α/1δ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

2. Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών ορθοδοντικής περιθάλψεως απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.

Για το λόγο αυτό, οι ασφαλισμένοι πρέπει να υποβάλλουν αίτηση στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., πριν από την έναρξη των εργασιών, στην οποία θα αναφέρουν:
α. Το ονοματεπώνυμο του ασθενούς.
β. Τη συγγένεια (ίδιος, σύζυγος, τέκνο).
γ. Το έτος γεννήσεως.

3. Τα δικαιολογητικά που θα συνυποβάλλονται με την ως άνω αίτηση είναι τα εξής :

3.1. Γνωμάτευση του ιατρού, ο οποίος θα πραγματοποιήσει την ορθοδοντική εργασία.

Στη γνωμάτευση θα αναφέρονται:
- Τα στοιχεία του ασθενούς (όνομα, επώνυμο, όνομα πατρός, ηλικία).
- Περιγραφή της ασθένειας.
- Χρόνος ενάρξεως της θεραπείας.
- Χρόνος διάρκειας της θεραπείας.
- Συνολική αμοιβή.

Σημείωση: «Συνολική αμοιβή» είναι αυτή που θα αναγράφεται σε νόμιμο φορολογικό στοιχείο το οποίο θα εκδώσει για την άνω θεραπεία ο ιατρός.

3.2. Έγκριση της ως άνω «Γνωματεύσεως του ιατρού» από τον Ελεγκτή - Οδοντίατρο.

3.3. Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 με την οποία ο ασφαλισμένος θα βεβαιώνει την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. : «ότι αντίστοιχη χρηματική παροχή, δεν εισπράχθηκε, ούτε ότι υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό».

Στη συνέχεια εγκρίνεται από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. η έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας του ίδιου ή του προστατευόμενου ασθενούς.

4. Πληρωμές
Μετά το πέρας της θεραπείας ο ασφαλισμένος προσκομίζει στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. βεβαίωση του θεράποντα ορθοδοντικού ιατρού, με την οποία δηλώνεται ότι τελείωσε η ορθοδοντική θεραπεία. Το τέλος της θεραπείας βεβαιώνεται και από Ελεγκτή-Οδοντίατρο. Η βεβαίωση συνοδεύεται από νόμιμο φορολογικό στοιχείο στο οποίο ο ορθοδοντικός ιατρός αναγράφει την αρχικώς συμφωνηθείσα αμοιβή.
Τα άνω δικαιολογητικά υποβάλλονται στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. με αίτηση του ασφαλισμένου.

Στη συνέχεια η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., εγκρίνει την άνω αμοιβή υπό τους παρακάτω περιορισμούς και καταβάλει στον ασφαλισμένο τη συμμετοχή του «Λογαριασμού», που είναι 70% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 60% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
Σε περίπτωση που απαιτηθεί συμπληρωματική ορθοδοντική θεραπεία και η σχετική δαπάνη είναι μικρότερη του ποσού των 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ), η δαπάνη αυτή θα εγκρίνεται από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μετά από γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, στην οποία θα αναφέρονται τα στοιχεία της ανωτέρω παραγράφου 3.1.

5. Περιορισμοί
Δεν καλύπτονται από το «Λογαριασμό» ορθοδοντικές δαπάνες της πατρικής οικογένειας των ασφαλισμένων.

Εάν ο ελεγκτής - οδοντίατρος διαπιστώσει ότι η θεραπεία άρχισε πριν την έγκρισή της από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., τότε η Επιτροπή μπορεί να μην εγκρίνει τη δαπάνη.

 

ΣΤ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ Ή ΕΝΟΙΚΙΑΣΗ ΕΙΔΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΧΡΗΣΕΩΣ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο A/1ε του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Συνταγή του ειδικού θεράποντος ιατρού περιέχουσα τα αναφερόμενα πιο πάνω στοιχεία συνταγής φαρμάκων (ΙΙ.ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ Β.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ) στην οποία θα αναφέρεται λεπτομερής περιγραφή του είδους υγειονομικής χρήσεως και η ανάγκη της προμήθειας του ή της ενοικιάσεως του.

α) Γυαλιά
Προμήθεια σκελετού εγκρίνεται μετά διετία. Προμήθεια γυαλιών (φακών) οποτεδήποτε χρειασθεί αλλαγή, λόγω μεταβολής του βαθμού οράσεως ή άλλης θεραπευτικής αιτίας.

Μόνο ύστερα από ειδική προέγκριση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. και μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού και εφόσον υπάρχει θεραπευτική ανάγκη, αναφερόμενη στη συνταγή, είναι δυνατή η προμήθεια απορροφητικών ή πολυεστιακών κρυστάλλων και λοιπών ειδών υγειονομικής χρήσεως.
Τιμολόγιο ή δελτίο λιανικής πωλήσεως ειδικών καταστημάτων από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, τα στοιχεία του είδους και την αξία του.
Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τη δαπάνη που αναγράφουν τα σχετικά δικαιολογητικά.

Για τα κοινά κρύσταλλα ορίζεται ανώτατο όριο δαπάνης 150,00 ευρώ (εκατόν πενήντα) και για το σκελετό 80,00 ευρώ (ογδόντα). Για τους φακούς επαφής συνεχούς ή περιορισμένης διάρκειας ορίζεται ανώτατο συνολικό όριο δαπάνης 250,00 ευρώ (διακόσια πενήντα) ετησίως.

β) Προσθετικά μέσα
Για προσθετικά μέσα (π.χ βηματοδότες, χειρουργικά εμφυτεύματα κ.λ.π) που χορηγούνται σε νοσοκομείο, η δαπάνη τους αντιμετωπίζεται ως νοσοκομειακή περίθαλψη.
γ) Λοιπά (ορθοπεδικά υποδήματα, αναπνευστικές συσκευές, πιεσόμετρα, συσκευές μέτρησης σακχάρου, ακουστικά βαρηκοΐας, τεχνητά προθέματα άνω κάτω άκρων κ.λ.π)
Ορίζεται ανώτατο όριο 75,00 ευρώ (εβδομήντα πέντε ευρώ) ορθοπεδικών υποδημάτων (το ζεύγος).
Για δαπάνη προμήθειας ειδών υγειονομικής χρήσεως μεγαλύτερης των 2.940,00 Ευρώ (δύο χιλιάδες εννιακόσια σαράντα ευρώ) απαιτείται έγκριση από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ μετά από σχετική εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο και κατόπιν σύμφωνης γνώμης του ιατρού του Σ.Ο.Ε.Λ.
Στις άνω δαπάνες μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Ειδικά για τα ακουστικά βαρηκοΐας η προμήθεία τους, εγκρίνεται ανά τριετία ή και ενωρίτερα, εφ’ όσον υπάρξει αλλαγή λόγω μεταβολής του βαθμού ακοής ή άλλης θεραπευτικής αιτίας.
Για την κάλυψη δαπάνης τεχνητών προθεμάτων άνω και κάτω άκρων, όσον αφορά το ανώτατο ύψος προμήθειάς τους, επισκευής ή συντήρησής τους κ.τ.λ. ισχύουν ότι αναφέρεται στη σχετική νομοθεσία του ΙΚΑ.

 

Ζ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αναφέρεται στα νοσήλεια, στις παρακλινικές εξετάσεις και νοσοκομειακές υπηρεσίες, στις χειρουργικές αμοιβές, στη φαρμακευτική αγωγή, στις διάφορες αμοιβές ιατρών, αποκλειστικών νοσοκόμων, φυσιοθεραπευτών κ.λ.π.
Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται σε νοσηλευτικά ιδρύματα νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου, σε νοσηλευτικά ιδρύματα ιδιωτικού δικαίου αγαθοεργού πρωτοβουλίας και σε ιδιωτικές κλινικές.

Προϋποθέσεις παροχής περιθάλψεως
Για την έγκριση εισαγωγής σε θεραπευτήριο απαιτείται παραπεμπτική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και αναγγελία στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. της εισόδου μέσα σε δύο ημέρες από αυτή. Σε επείγουσες περιπτώσεις αρκεί η έγγραφος ή τηλεφωνική αναγγελία προς την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., πραγματοποιούμενη εντός διημέρου από της εισαγωγής.
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τις δαπάνες νοσοκομειακής περιθάλψεως που προβλέπονται από την Β΄ θέση για τα δημόσια (Ν.Π.Δ.Δ.) νοσοκομεία του ν.δ. 2592/1953.
Εξαιρετικά, και μόνο για τα άμεσα ασφαλισμένα Μέλη του Σ.Ο.Λ. και του Σ.Ο.Ε.Λ. που έχουν ή είχαν το βαθμό του Ορκωτού Λογιστή ή Ορκωτού Ελεγκτή, και τους ασφαλισμένους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που ανήκουν ή ανήκαν στη μεγαλύτερη ασφαλιστική κατηγορία, καλύπτονται δαπάνες Α΄ θέσεως του δημόσιου νοσοκομείου.
Κάθε δαπάνη νοσοκομειακής περιθάλψεως αποδεικνύεται με το εξοφλημένο τιμολόγιο του θεραπευτηρίου, από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή, που θα αναφέρει τα στοιχεία του ασθενούς, τη διάρκεια της νοσηλείας, την πάθηση, την προσφερθείσα λεπτομερώς περίθαλψη και αναλυτικά τα, επί μέρους, ποσά που αποτελούν το πληρωτέο ποσό.
Καλυπτόμενη δαπάνη
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται κατά 100% αν πρόκειται για άμεσα ασφαλισμένο και κατά 90% για τους έμμεσα ασφαλισμένους:
α) Τα τιμολόγια των άνω δημόσιων νοσοκομείων.
β) Τα τιμολόγια των ιδιωτικών κλινικών και θεραπευτηρίων καλύπτονται από το «Λογαριασμό» με τα άνω ποσοστά, τα οποία υπολογίζονται στις εξής τιμές:
(βα) Για το «ημερήσιο νοσήλειο», το τιμολόγιο των δημόσιων νοσοκομείων κατά τομέα νοσηλείας (παθολογικό, χειρουργικό, ψυχιατρικό, αντικαρκινικό, νοσημάτων θώρακος, αφροδισίων και δερματικών παθήσεων κλπ). Το Ε.Σ., ύστερα από εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μπορεί να αποφασίζει την αύξηση του νοσηλείου αυτού. Επίσης το Ε.Σ. μπορεί να συμβάλλεται με ιδιωτικές κλινικές και θεραπευτήρια.

 

(ββ) Για τους άμεσα ασφαλισμένους καθώς και τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας που νοσηλεύτηκαν σε μονάδες «Εντατικής Παρακολουθήσεως» το ημερήσιο νοσήλειο της μονάδας που αναγράφεται στο τιμολόγιο της κλινικής ή του θεραπευτηρίου μέχρι 270,00 ευρώ (διακόσια εβδομήντα ευρώ) ημερησίως.
(βγ) Για τις ιατρικές πράξεις που αναφέρονται στις προηγούμενες παραγράφους του κεφαλαίου «II. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ» :
α) Ιατρική Περίθαλψη
β) Φαρμακευτική Περίθαλψη
γ) Εργαστηριακές Εξετάσεις
δ) Οδοντιατρική Περίθαλψη
ε) Ορθοδοντική Περίθαλψη
στ) Χορήγηση ειδών υγειονομικής χρήσεως
οι τιμές που καθορίζονται σ' αυτές.

Στις δαπάνες αυτές ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με τα ποσοστά, που αναγράφονται στις εν λόγω παραγράφους.

(βδ) Για τα Έξοδα χειρουργείου, ναρκώσεως και μεταφοράς οι τιμές των εξόδων αυτών όπως αναγράφονται στο τιμολόγιο της κλινικής ή του θεραπευτηρίου μέχρι 295,00 ευρώ (διακόσια ενενήντα πέντε ευρώ) κατά περίπτωση για τα έξοδα που αφορούν χειρουργείο και νάρκωση και χωρίς όριο για τις δαπάνες μεταφοράς, που αναφέρονται σε ασθενοφόρα αυτοκίνητα. Για δαπάνες μεταφοράς με ενοικίαση άλλου μέσου (π.χ. ελικόπτερο, μικρό αεροπλάνο) απαιτείται ιατρική γνωμάτευση για το επείγον της μεταφοράς και για το ανέφικτο χρησιμοποίησης άλλου μέσου, με ανώτατο όριο δαπάνης το ποσό των 1.000,00 €.
(βε) Για τις αμοιβές χειρούργων και αναισθησιολόγων, οι οποίες αποδεικνύονται με νόμιμα δικαιολογητικά, ο «Λογαριασμός» καλύπτει το 100% των αμοιβών αυτών για τους άμεσα ασφαλισμένους και το 90% για τα προστατευόμενα μέλη μέχρι των πιο κάτω ποσών, κατά περίπτωση :
Συνήθεις-Μεγάλες Επεμβάσεις 885,00 ευρώ (οκτακόσια ογδόντα πέντε ευρώ) για το χειρουργό και 295,00 ευρώ (διακόσια ενενήντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
Βαριές Επεμβάσεις 1.500,00 ευρώ (χίλια πεντακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
Εξαιρετικώς Βαριές Επεμβάσεις 2.400,00 ευρώ (δύο χιλιάδες τετρακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.

(βστ) Στις περιπτώσεις εφαρμογής συγχρόνων μεθόδων θεραπείας, που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων (π.χ. οφθαλμολογική επέμβαση με ακτίνες Laser, αμοιβή ιατρού για ακτινοβολίες, χημειοθεραπείες κ.λ.π.), ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και με ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
(βζ) Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. δύναται να παρεμβάλλεται μεταξύ ασφαλισμένου και θεραπευτηρίου καταβάλλοντας ή προκαταβάλλοντας ή εγγυώμενη την καταβολή των νοσηλείων, ανεξάρτητα αν πρόκειται για συμβεβλημένο ή μη θεραπευτήριο, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές.

Οι φορείς οι οποίοι επιθυμούν να τύχουν της πιο πάνω μεταχείρισης για όλα τα μέλη τους (Μέλη Σ.Ο.Ε.Λ., διοικητικοί υπάλληλοι Σ.Ο.Ε.Λ., Σ.Ο.Λ., Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών και συνταξιούχοι), πρέπει να το έχουν γνωρίσει εγγράφως στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., δηλώνοντας ταυτόχρονα ότι αναλαμβάνουν την υποχρέωση να καταβάλλουν στο «Λογαριασμό», μέσα σε δέκα (10) μέρες από της λήψεως σχετικής επιστολής της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., την αναλογία που βαρύνει τα μέλη τους, τα οποία θα χρειαστεί να νοσηλευτούν σε δημόσια νοσοκομεία ή ιδιωτικές κλινικές και θεραπευτήρια.

Οι φορείς αυτοί θα ρυθμίσουν μόνοι τους, τον τρόπο και τον χρόνο επιστροφής σ΄ αυτούς απ΄ τα μέλη τους που νοσηλεύτηκαν, των χρημάτων που οι ίδιοι κατέβαλαν, για λογαριασμό τους, στο «Λογαριασμό».
Η νοσοκομειακή περίθαλψη των συνταξιούχων, άμεσα ασφαλισμένων και των μελών της ατομικής τους οικογένειας σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή κλινικές μη συμβεβλημένες με τον Οργανισμό ασφάλισής τους λόγω συνταξιοδοτήσεως (ΙΚΑ, ΤΕΒΕ κ.λ.π.), επιτρέπεται μόνο για χρονική περίοδο που δεν θα υπερβαίνει τις τριάντα (30) ημέρες νοσηλείας συνολικά για κάθε ημερολογιακή διετία, αρχής γενομένης από το έτος 1999.
Η διετία αρχίζει για κάθε συνταξιούχο από το ημερολογιακό έτος της συνταξιοδοτήσεώς του ανεξαρτήτως ημερομηνίας.
Σε κάθε περίπτωση οι χορηγούμενες προς τους συνταξιούχους εγγυητικές επιστολές καλύπτουν τις δαπάνες νοσηλείας τους σε ποσοστό 60%. Το υπόλοιπο ποσό δαπανών (ποσοστό 40%) καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο.

 

H. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο Α/2 του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική του Σ.Ο.Ε.Λ.».

Προϋποθέσεις παροχής περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών περιθάλψεως στο εξωτερικό απαιτείται προηγούμενη απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, η οποία λαμβάνεται, κατόπιν αιτιολογημένης εισήγησης της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. που γίνεται μετά από υποβολή:

1) Βεβαιώσεως Καθηγητή ιατρικής εν ενεργεία και γνωματεύσεως της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου περί του νοσήματος, το οποίο πρέπει να είναι σοβαρότατο, και της ανάγκης μεταβάσεως του ασθενούς στο εξωτερικό προς διάγνωση ή θεραπεία, λόγω του ότι αυτή δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα ή δεν μπορεί να γίνει έγκαιρα.

2) Αποφάσεως της Τράπεζας Ελλάδος που να εγκρίνει την εξαγωγή συναλλάγματος όπου απαιτείται, για θεραπεία στο εξωτερικό.

3) Προϋπολογισμού δαπάνης μεταβάσεως, περιθάλψεως και τυχόν εξόδων συνοδού, με τα σχετικά στοιχεία (αλληλογραφία με νοσοκομείο κ.λ.π.) στα οποία στηρίζεται ο προϋπολογισμός αυτός.

4) Δεν χρειάζονται οι ανωτέρω προϋποθέσεις στην περίπτωση ατυχήματος ή επείγοντος περιστατικού σε ασφαλισμένο που βρίσκεται στο εξωτερικό. Για το επείγον περιστατικό θα βεβαιώσει το νοσοκομείο που εισάχθηκε.

Καλυπτόμενες Δαπάνες
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται :
α. Τα έξοδα μεταβάσεως και επιστροφής του ασθενούς.
β. Τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β' κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής του.
γ. Τα έξοδα νοσηλείας σε νοσοκομείο ή κλινική.
δ. Οι αμοιβές των ιατρών, το αντίτιμο των φαρμάκων που αναλώθηκαν και η δαπάνη των παρακλινικών εξετάσεων.

Εάν η σοβαρότητα της καταστάσεως του ασθενούς επιβάλλει τη χρησιμοποίηση συνοδού, τότε στις δαπάνες νοσηλείας περιλαμβάνονται και τα οδοιπορικά έξοδα, τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β΄ κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής του συνοδού.

Οι δαπάνες περιθάλψεως αποδεικνύονται με:
Τα εισιτήρια μεταβάσεως και επιστροφής.
Τις εξοφλητικές αποδείξεις των ιατρών, των εργαστηρίων, των θεραπευτηρίων, των ξενοδοχείων και των εστιατορίων, θεωρημένες από το οικείο Ελληνικό Προξενείο.

Οι δαπάνες σε ξένο νόμισμα στις εκτός ΟΝΕ χώρες υπολογίζονται με την τιμή αγοράς συναλλάγματος, που εμφανίζει το σχετικό παραστατικό της Τράπεζας και, σε περίπτωση αμφιβολίας, στην τιμή αγοράς συναλλάγματος της ημέρας αναχωρήσεως του ασθενούς.

Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» συμμετέχει στη δαπάνη νοσηλείας στο εξωτερικό σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας. Το Εποπτικό Συμβούλιο, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της δαπάνης και τη βαρύτητα της καταστάσεως του ασθενούς, μπορεί ελευθέρως να περιορίσει το σχετικό ποσό.
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται οι δαπάνες μεταβάσεως μόνο σε χώρες της Ευρώπης καθώς και η δαπάνη μεταφοράς της σορού του αποθανόντος, στο εξωτερικό, ασφαλισμένου ασθενούς.
Δεν καλύπτονται για περίθαλψη στο εξωτερικό τα μέλη της πατρικής οικογένειας του ασφαλισμένου.
Η τελική έγκριση της δαπάνης γίνεται από το Εποπτικό Συμβούλιο μετά από αιτιολογημένη εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Το Εποπτικό Συμβούλιο μπορεί να περιορίσει τη δαπάνη περιθάλψεως στο εξωτερικό κάτω από την αξία, που προσδιορίζουν τα προσκομισθέντα δικαιολογητικά, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της δαπάνης, την βαρύτητα της καταστάσεως του ασθενούς, τη γενόμενη θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Εάν έχει δοθεί προκαταβολή επιτρέπεται μόνο περιορισμός μέχρι του ποσού αυτής.
Ανώτατο όριο καλυπτόμενης δαπάνης στο εξωτερικό ορίζεται κατά άμεσα ασφαλισμένο ή μέλος της ατομικής του οικογένειας το ποσό των 20.600,00 ευρώ (είκοσι χιλιάδες εξακόσια ευρώ) κατά περίπτωση.
Σε περίπτωση περιθαλπόμενου για σοβαρές νόσους που δεν συντρέχουν οι όροι που πρέπει να πιστοποιούνται με την πιο πάνω βεβαίωση του Καθηγητή Ιατρικής, μπορεί το Εποπτικό Συμβούλιο, μετά από βεβαίωση του θεράποντος ιατρού και γνώμη της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., να εγκρίνει την καταβολή, για μετάβαση προς θεραπεία σε οποιαδήποτε χώρα του εξωτερικού, της δαπάνης νοσοκομειακής περιθάλψεως μέχρι του ποσού με το οποίο θα επιβαρύνετο ο «Λογαριασμός» για αντίστοιχη νοσηλεία σε νοσοκομείο του εσωτερικού. Το ποσό αυτό, σε εξαιρετικές περιπτώσεις και ύστερα από εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου και των πιο πάνω στοιχείων καθώς και της οικονομικής καταστάσεως του ασφαλισμένου και των μελών της ατομικής του οικογένειας, μπορεί να φθάσει μέχρι και το πενταπλάσιο.

Προκαταβολή δαπάνης
Με απόφασή της η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. δύναται να προκαταβάλλει μέρος της προϋπολογιζόμενης δαπάνης, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΚΛΑΔΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΕ ΧΡΗΜΑ

Ι. ΓΕΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
Το Εποπτικό Συμβούλιο, μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί να δεχθεί ότι στην περίπτωση κάποιου ασφαλισμένου, υπάρχουν ειδικές συνθήκες που δικαιολογούν την εξαίρεση της περιπτώσεως αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος Κανονισμού και Τιμοκαταλόγου.

 

Β. ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τους ειδικούς περιορισμούς ανώτατου ποσού δαπάνης που τάσσονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και τον Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας», σε κάθε είδος παρεχόμενης χρηματικής παροχής.

 

Γ. ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις έργου ή συνεργασίες με ιατρούς-ελεγκτές όπου χρειάζεται.

 

ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΧΡΗΜΑΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

Προϋποθέσεις παροχής του βοηθήματος
Για την παροχή χρηματικού βοηθήματος σε άτομα με ειδικές ανάγκες απαιτείται προηγούμενη απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, η οποία θα λαμβάνεται κατόπιν αιτιολογημένης εισήγησης της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., που γίνεται μετά από υποβολή:
α) Αίτησης του γονέα με λεπτομερή στοιχεία που αναφέρονται στην περίθαλψη (ηλικία, είδος περίθαλψης, ειδικές συνθήκες), συνοδευόμενη από υπεύθυνη δήλωση του ν.1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο, ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.
β) Γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου.
γ) Έκθεσης του θεράποντος ιατρού με πλήρη τα στοιχεία του, που θα υπογράφεται από αυτόν και θα περιέχει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς και όλα τα στοιχεία της διάγνωσης καθώς και τη χρονική διάρκεια της ανάγκης παρακολουθήσεως του παιδιού. Η έκθεση αυτή θα συντάσσεται μετά από την προηγούμενη γνωμάτευση της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου.
Στις περιπτώσεις που δεν αναφέρεται στην γνωμάτευση η χρονική διάρκεια της παθήσεως, τότε θα πρέπει ανά τριετία να προσκομίζεται νέα γνωμάτευση.

Παρεχόμενο βοήθημα
Μηνιαίο χρηματικό επίδομα 440,21 ευρώ (τετρακόσια σαράντα και είκοσι ένα λεπτά). Η χρονική διάρκεια παροχής του άνω βοηθήματος, εφόσον εξακολουθούν να ισχύουν οι λόγοι χορηγήσεως του και η ανικανότητα προς εργασία των ενηλίκων τέκνων διαπιστώνεται με γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου, συνεχίζεται εφόσον ο λαμβάνων το βοήθημα εξακολουθεί να είναι ασφαλισμένος στον «Λογαριασμό», σύμφωνα με τη παράγραφο 1 του κεφ.VIII «Δικαιοδόχοι Συντάξεως του Κανονισμού Επικουρικής Συνταξιοδοτήσεως των Μελών και του Διοικητικού Προσωπικού του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Από το παραπάνω επίδομα εκπίπτονται τα πάσης φύσεως επιδόματα που τυχόν καταβάλλονται στους γονείς από το Ελληνικό Δημόσιο ή οποιοδήποτε Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη του άνω βοηθήματος από Ασφαλιστικό Οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

 

Β. ΕΠΙΔΟΜΑ ΛΟΥΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις Παροχής επιδόματος
Στην περίπτωση λουτροθεραπείας απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού, η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή εκθέσεως του ειδικού θεράποντος ιατρού αναφέρουσα λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή και εκθέσεως προϋπολογισμού δαπάνης λουτροθεραπείας.

Παρεχόμενο επίδομα
Το ημερήσιο επίδομα λουτροθεραπείας ορίζεται κατά άμεσα ασφαλισμένο στο ποσό των 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) με ανώτατο ετήσιο όριο τη δαπάνη επτά (7) ημερών (287,00 ευρώ).

Στις δαπάνες λουτροθεραπείας ο «Λογαριασμός» συμμετέχει κατά 100%.

Οι συνταξιούχοι για το επίδομα λουτροθεραπείας, αρχικά θα προσφεύγουν στο ΙΚΑ. Εφ΄ όσον χορηγεί το ΙΚΑ το συγκεκριμένο επίδομα, θα ακολουθήσουν τις διαδικασίες που προβλέπονται από τον Κανονισμό του ΙΚΑ. Εάν το συνολικό χορηγούμενο επίδομα είναι μικρότερο αυτού που προβλέπεται από το παρόντα «Κανονισμό», ο «Λογαριασμός Υγείας» θα επιβαρύνεται με τη διαφορά. Εφ΄ όσον όμως ο κύριος Ασφαλιστικός φορέας του συνταξιούχου δεν χορηγεί επίδομα λουτροθεραπείας, τότε θα εφαρμόζονται τα ως άνω προβλεπόμενα από τον «Κανονισμό», μετά από προσκόμιση σχετικής βεβαίωσης του κυρίου Ασφαλιστικού φορέα ότι δεν χορηγείται, ούτε θα χορηγηθεί στον συγκεκριμένο συνταξιούχο, αντίστοιχο επίδομα.

 

Γ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ - ΒΟΗΘΗΜΑ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟΥ - ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις παροχής:
Για την παροχή του επιδόματος τοκετού, του βοηθήματος νεογέννητου και των εξόδων κηδείας απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξεως γεννήσεως ή θανάτου και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 ότι αντίστοιχη χρηματική παροχή δεν εισπράχθηκε, ούτε ότι υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.

Παρεχόμενο επίδομα
Επίδομα τοκετού, ίσο με το παρεχόμενο από το Ι.Κ.Α., παρέχεται μόνο στην άμεσα ασφαλισμένη ή τη σύζυγο ασφαλισμένου. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος τοκετού από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.
Βοήθημα νεογέννητου 600,00 ευρώ (εξακόσια ευρώ) καταβάλλεται εφάπαξ μόνο για τα νεογέννητα παιδιά των άμεσα ασφαλισμένων.
Έξοδα κηδείας 2.100,00 ευρώ (δύο χιλιάδες εκατό ευρώ) παρέχεται μόνο σε περίπτωση θανάτου του άμεσα ασφαλισμένου και των μελών της ατομικής του οικογένειας. 

 

Δ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Έναρξη καταβολής επιδόματος
Ο «Λογαριασμός» καταβάλλει επίδομα ασθενείας στους ασφαλισμένους της παρ. Β του άρθρου 2 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» μετά τη συμπλήρωση 30 ημερολογιακών ημερών ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος. Για τις πρώτες 30 ημερολογιακές ημέρες ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος υπεύθυνος για την καταβολή των αποδοχών ασθενείας του ασφαλισμένου είναι ο φορέας (Εταιρεία Ορκωτών Ελεγκτών) στον οποίο απασχολείται. Εάν ο ασφαλισμένος αυτοαπασχολείται δεν καλύπτεται για τις πρώτες 30 ημέρες ασθενείας από το «Λογαριασμό» αλλά επιβαρύνεται ο ίδιος.

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος ασθενείας από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

Χρονική διάρκεια καταβολής
Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται μέχρι την ημερομηνία που βεβαιώνει ο ελεγκτής ιατρός ότι ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να απασχοληθεί λόγω ασθενείας.

Ποσό επιδόματος
Το ποσό του ημερησίου επιδόματος είναι το 1/30 των μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών, του βαθμού που κατέχει ο ασφαλισμένος, των παραγρ. 1 και 3 του άρθρου 4 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.». Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο της ασθένειας, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του ασφαλισμένου .

Κρατήσεις από το επίδομα ασθενείας
Από το ποσό του επιδόματος ασθενείας διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών και για φόρο Δημοσίου. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

Ανώτατο χρονικό διάστημα καταβολής του επιδόματος
Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από το «Λογαριασμό» για χρονικό διάστημα μέχρι έξι (6) μηνών.
Εάν ο ασφαλισμένος εξακολουθεί να παραμένει ασθενής μετά την παρέλευση των ως άνω (6) μηνών τότε υποβάλει αίτηση στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., με συνημμένα τα δικαιολογητικά εκείνα που πιστοποιούν την ανικανότητα για εργασία (πιστοποιητικά ιατρών, νοσοκομείων, έκθεση ελεγκτή ιατρού κ.λ.π.), για συνέχιση καταβολής του επιδόματος ασθενείας.
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., εφόσον προηγουμένως έχει ερευνήσει τις δυνατότητες συνταξιοδοτήσεως του ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό οργανισμό κυρίας ασφαλίσεως (Ι.Κ.Α.), εισηγείται στο Εποπτικό Συμβούλιο για τη συνέχιση ή μη καταβολής του επιδόματος ασθενείας στον ασφαλισμένο.

 

Ε. ΕΠΙΔΟΜΑ ΚΥΟΦΟΡΙΑΣ – ΛΟΧΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις καταβολής της παροχής

Για την έγκριση καταβολής της χρηματικής παροχής απαιτείται βεβαίωση του θεράποντος ιατρού περί της καταστάσεως κυοφορίας της άμεσα ασφαλισμένης. Η βεβαίωση θα περιέχει το ονοματεπώνυμο της ασφαλισμένης, τα πλήρη στοιχεία του ιατρού και την υπογραφή του.
Οι ασφαλισμένες Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και Διοικητικού Προσωπικού του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών, δικαιούνται άδεια τοκετού ή μητρότητας 119 ημερολογιακές ημέρες από τις οποίες οι 56 πρώτες ημέρες (άδεια κυήσεως) χορηγούνται υποχρεωτικά πριν από την πιθανή ημερομηνία του τοκετού και οι υπόλοιπες 63 (άδεια λοχείας) μετά τον τοκετό. Σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιείται σε χρόνο προγενέστερο από αυτόν που είχε αρχικά πιθανολογηθεί, το υπόλοιπο της άδειας κυοφορίας, θα χορηγείται υποχρεωτικά μετά τον τοκετό, δηλαδή θα παραταθεί η άδεια λοχείας, ώστε να εξασφαλίζεται χρόνος συνολικής άδειας κυήσεως - λοχείας δέκα επτά (17) εβδομάδων.
Η άδεια μητρότητας (56 ημέρες προ του τοκετού και 63 ημέρες μετά τον τοκετό), σύμφωνα με το άρθρο 7 της από 23.5.2000 Ε.Γ.Σ.Σ.Ε. έχει υποχρεωτικό χαρακτήρα και η χορήγησή της δεν εξαρτάται από τη διακριτική ευχέρεια του εργοδότη, ούτε θεωρείται ως χρόνος μη απασχολήσεως.
Στην περίπτωση που το παιδί γεννηθεί νεκρό τότε η μητέρα δεν δικαιούται άδεια λοχείας αλλά ασθενείας, ενώ αν το παιδί πεθάνει κατά τη διάρκεια της λοχείας η άδεια αυτή διακόπτεται. Ο χρόνος της υποχρεωτικής αποχής των γυναικών πριν και μετά τον τοκετό συνυπολογίζεται για τον υπολογισμό των επιδομάτων εορτών, σύμφωνα με το άρθρο 1 παρ. 4 της κοινής Υ.Α. 19040/1981.

Ποσό επιδόματος
Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος είναι το 1/30 των μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών, του βαθμού που κατέχει ο ασφαλισμένος, των παρ. 1 και 3 του άρθρου 4 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.». Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο της ασθένειας, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του οποίου μέλος είναι ο ασφαλισμένος.

Στις περιπτώσεις που οι πραγματικές αποδοχές του ασφαλισμένου είναι μεγαλύτερες των ασφαλιστικών αποδοχών του βαθμού του, θα καταβάλλεται από τον «Λογαριασμό» επίδομα κυοφορίας και λοχείας επί των πραγματικών αποδοχών, με ανώτατο ποσό το καταβαλλόμενο στο βαθμό του Ορκωτού Ελεγκτή Λογιστή.
Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος κυοφορίας - τοκετού - λοχείας από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό, θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

Τέλος, στα ασφαλισμένα στον «Λογαριασμό» μέλη, στις περιπτώσεις τοκετού (φυσιολογικού ή με καισαρική τομή) δύναται να χορηγείται Εγγυητική Επιστολή.

Κρατήσεις από το Επίδομα Ασθενείας
Από το ποσό του επιδόματος ασθενείας διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών και για φόρο Δημοσίου. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

 

ΣΤ. ΕΞΟΔΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΕΩΣ:

Προϋποθέσεις καταβολής και παροχής

Ο «Λογαριασμός» καλύπτει έξοδα παιδικών κατασκηνώσεων τόσο στο εσωτερικό όσο και στο εξωτερικό, για κάθε παιδί ασφαλισμένου μέλους του Σ.Ο.Ε.Λ. ηλικίας 7 μέχρι 14 ετών.

Επίσης, ως έξοδα κατασκηνώσεως θεωρείται και η δαπάνη συμμετοχής 10 ημερών (χωρίς διανυκτέρευση) σε οργανωμένα προγράμματα των Ο.Τ.Α. (Δήμοι κλπ).
Στην περίπτωση εξόδων παιδικών κατασκηνώσεων απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Στην αίτηση του ασφαλισμένου αναφέρονται το ονοματεπώνυμο του τέκνου, η ηλικία του, τα στοιχεία της κατασκήνωσης (επωνυμία, διεύθυνση, τηλέφωνο κ.λπ.) η χρονική διάρκεια της κατασκηνωτικής περιόδου και το συμφωνηθέν κόστος.
Οποιαδήποτε αλλαγή κατασκηνωτικής περιόδου γνωστοποιείται στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. πριν τη μετάβαση του τέκνου στην κατασκήνωση.

Καλυπτόμενη δαπάνη

Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται τα έξοδα παραμονής των τέκνων των ασφαλισμένων στην κατασκήνωση κατά τη θερινή περίοδο μέχρι 22 ημέρες. Αναγνωριζόμενα έξοδα κατασκηνώσεων για 22 ημέρες 560,00 ευρώ (πεντακόσια εξήντα ευρώ) βάσει θεωρημένου φορολογικού στοιχείου. Στα έξοδα αυτά συμμετέχει ο «Λογαριασμός» με 60% για κάθε ημέρα παραμονής στην κατασκήνωση και μέχρι ποσού (25,45Χ60%=)15,27 ευρώ (στο ποσό αυτό συμπεριλαμβάνεται ο Φ.Π.Α.).

 

Ζ. ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΩΝ
Για τα έξοδα κηδείας των συνταξιούχων και των μελών της ατομικής τους οικογένειας που καθορίζονται στην παράγραφο Α/1στ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» καταβάλλεται επίδομα 2.100,00 ευρώ (δύο χιλιάδες εκατό ευρώ), για την παροχή του οποίου απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξεως θανάτου και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 ότι δεν εισπράχθηκε αντίστοιχη χρηματική παροχή ούτε υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη σχετικού επιδόματος από άλλο Ασφαλιστικό Οργανισμό, θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3

Α. ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ

Ο «Λογαριασμός» στην προσπάθειά του να ενισχύσει το πνεύμα αιμοδοσίας των μελών του Σ.Ο.Ε.Λ. στις προγραμματισμένες αιμοδοσίες για την Τράπεζα αίματος, καθιέρωσε τα εξής κίνητρα :
α) Χορήγηση δύο (2) ημερών άδεια με αποδοχές, σε όσα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. προσκομίσουν σχετική βεβαίωση συμμετοχής τους στην αιμοδοσία.
β) Η ημέρα αιμοδοσίας καθώς και η επόμενη θα θεωρηθούν ως δικαιολογημένες απουσίες από το Ι.Ε.Σ.Ο.Ε.Λ.
γ) Κατά την εκκαθάριση των δικαιολογητικών δαπανών που θα υποβάλουν οι συμμετέχοντες στην αιμοδοσία, η συμμετοχή του «Λογαριασμού» θα είναι αυξημένη κατά 10% για χρονική περίοδο ενός έτους, από την ημέρα αιμοδοσίας.

 

Β. ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

Οι ασφαλισμένοι στο Λογαριασμό Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ. για όσο διάστημα εργάζονται στο εξωτερικό, δικαιούνται να ζητήσουν την εξαίρεση της ασφάλισής τους και τη διακοπή της καταβολής εισφορών, διαφορετικά παραμένουν ασφαλισμένοι σύμφωνα με τους όρους του «Κανονισμού Λειτουργίας και Τιμοκαταλόγου Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

 

Γ. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΡΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (Ε.Κ.Α.Α.)

Από 1.1.2005 ο «Λογαριασμός» έχει υπαχθεί στο σύστημα έκδοσης της ως άνω κάρτας που τη χορηγεί στους ασφαλισμένους του. Η κάρτα αυτή αντικατέστησε τα έντυπα Ε111, Ε110, Ε128, Ε119 που αφορούσαν παροχές ασθενείας σε είδος.
Η χορήγηση της αφορά κάλυψη για περιορισμένο χρονικό διάστημα παραμονής του ασφαλισμένου σε άλλο κράτος για λόγους τουρισμού, εργασία, σπουδών.
Την άνω κάρτα οι συνταξιούχοι θα την προμηθεύονται από την αντίστοιχη υπηρεσία του Ι.Κ.Α.
Σε όσες περιπτώσεις κρίνεται απαραίτητη η έκδοση της κάρτας αυτής οι ενδιαφερόμενοι θα απευθύνονται στις υπηρεσίες του Λογαριασμού Υγείας.

 

Δ. ΕΝΑΡΞΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ. ΑΠΟΧΩΡΗΣΗ ΜΕΛΩΝ – ΜΕΛΗ ΣΕ ΑΝΑΣΤΟΛΗ.

α. Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται στα υπηρετούντα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ., στους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ. 226/1992, καθώς και στα εμμέσως με αυτούς ασφαλισμένα πρόσωπα μετά την πάροδο τριμήνου από την ημερομηνία έναρξης της ασφάλισής τους στο «Λογαριασμό Υγείας» και της αντίστοιχης καταβολής ασφαλιστικών εισφορών.
Ως «έναρξη της ασφάλισης» νοείται για το ελεγκτικό προσωπικό είτε η ημερομηνία πρόσληψής τους από Εταιρεία Ορκωτών Λογιστών και η υπαγωγή τους στην ασφάλιση του «Λογαριασμού», είτε άλλως σε κάθε περίπτωση η ημερομηνία ορκωμοσίας τους.

β. Σε περίπτωση αποχώρησης των μελών του Σ.Ο.Ε.Λ., των διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ. 226/1992 και διακοπής της ασφάλισής τους στο «Λογαριασμό», το δικαίωμα για ιατρική περίθαλψη των ιδίων και των εμμέσων με αυτούς ασφαλισμένων προσώπων διατηρείται επί τρεις μήνες μετά την διακοπή της ασφαλιστικής σχέσης, δίχως προσωπική τους επιβάρυνση με τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές.

γ. Για τα ασφαλισμένα μέλη του Ελεγκτικού Προσωπικού που τελούν σε αναστολή άσκησης του επαγγέλματος, διακόπτεται προσωρινά η ασφάλισή τους στο «Λογαριασμό» και δεν έχουν δικαίωμα για ιατρική περίθαλψη μετά την πάροδο τριμήνου από την ημερομηνία έναρξης της αναστολής τους. Ως ημερομηνία διακοπής της ασφάλισής τους νοείται η ημερομηνία έναρξης της αναστολής. Η ασφάλισή τους στο «Λογαριασμό» και το δικαίωμά τους προς ιατρική περίθαλψη αναβιώνουν μετά την πάροδο τριμήνου από τη λήξη της αναστολής τους και την επανέναρξη της ασφάλισής τους στο «Λογαριασμό».

 

Ε. ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Οι ασφαλισμένοι στο «Λογαριασμό Υγείας», του Σ.Ο.Ε.Λ. δύνανται να προσφεύγουν στις υπηρεσίες των άνω «Κέντρων», εφ’ όσον έχει υπογραφεί μεταξύ αυτών και του Σ.Ο.Ε.Λ., σχετική σύμβαση και λειτουργούν νόμιμα, κατόπιν κρατικής άδειας, με τους όρους και προϋποθέσεις που αναφέρονται στο Προεδρικό Διάταγμα 383/20.12.2002 (ΦΕΚ 332/Α/30.12.2002) και ειδικά στα άρθρα 2 (γνωματεύσεις ……), 3 (παθήσεις ………), 4 (συμβάσεις, διαπραγματεύσεις, τιμολόγια …….).
Η συμμετοχή του «Λογαριασμού» για εσωτερικούς ή εξωτερικούς ασθενείς ορίζεται για τους άμεσα ασφαλισμένους σε ποσοστό 60% του εκάστοτε ισχύοντος ημερησίου ειδικού νοσηλείου και 50% για τους έμμεσα ασφαλισμένους στον «Λογαριασμό».

 

ΣΤ. ΕΜΒΟΛΙΟ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΙΟΥ (H.P.V.)

Ο «Λογαριασμός Υγείας», του Σ.Ο.Ε.Λ. αφού έλαβε υπόψη την εισαγωγή του άνω εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού, ενέκρινε την κατά 100% κάλυψη της δαπάνης του άνω εμβολίου στις ασφαλισμένες στον «Λογαριασμό», ηλικίας από 12 έως 26 ετών.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΕΓΚΡΙΣΕΙΣ

1. Ο Οργανισμός Λογαριασμού Υγείας του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, που αναφέρεται στον παρόντα Κανονισμό, εγκρίθηκε από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ. με την υπ’ αριθ. 118/2 απόφασή του που έλαβε στη Συνεδρίασή του της 12ης Δεκεμβρίου 1996.

2. Ο παρών Κανονισμός Λειτουργίας και Τιμοκατάλογος Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, εγκρίθηκε από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ. κατά την υπ’ αριθμ. Ε70/6/18.3.2009 συνεδρίασή του και ισχύει για το έτος 2009.

Εισαγωγή

Οι Λογαριασμοί Επικουρικής Συνταξιοδότησης, Πρόνοιας και Υγείας του Σώματος Ορκωτών Λογιστών εξακολουθούν να έχουν το δημόσιο χαρακτήρα τους και παραμένουν ως Λογαριασμοί του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών.

Οι εισφορές τους καθίστανται υποχρεωτικές και για τους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές, τους Επίκουρους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές, τους Δοκίμους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές και τους Ασκούμενους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές οι οποίοι εντάσσονται στους Ασφαλιστικούς αυτούς Λογαριασμούς.

Τους λογαριασμούς αυτούς τους διαχειρίζεται το Εποπτικό Συμβούλιο.

Ο Οργανισμός Λογαριασμού Υγείας

Άρθρο 1 Σύσταση – Σκοπός

1.Συνίσταται ανεξάρτητος «Λογαριασμός» Υγείας, σκοπός του οποίου είναι:
α) η παροχή υγειονομικής περιθάλψεως (παροχές σε είδος) στα υπηρετούντα Μέλη του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.) και στις οικογένειές τους, στους διοικητικούς υπαλλήλους και στις οικογένειές τους του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.), του Σώματος Ορκωτών Λογιστών (Σ.Ο.Λ.) και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, καθώς και στα εξερχόμενα από την Υπηρεσία, λόγω συνταξιοδοτήσεως. Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και στις οικογένειές τους και στους εξερχόμενους, μετά την 1.1.1997, από την Υπηρεσία, λόγω συνταξιοδοτήσεως, διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.266/1992 και στις οικογένειές τους, εφόσον ζητηθεί εγγράφως από τους εξερχόμενους της Υπηρεσίας, λόγω συνταξιοδοτήσεως, ασφαλισμένους στο «Λογαριασμό» (Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και του Σ.Ο.Λ. και διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992) η συνέχιση της παρούσας ασφάλισης και
β) οι παροχές σε χρήμα στα υπηρετούντα Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και στους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992. Επίσης στα εξερχόμενα από την υπηρεσία λόγω συνταξιοδοτήσεως Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και του Σ.Ο.Λ., για παροχές των περιπτώσεων στ, ζ και η του άρθρου 5.Β.
γ) Μέλη του «Λογαριασμού που είναι αμέσως ασφαλισμένα, δικαιούνται περιθάλψεως μετά την συνταξιοδότησή τους ως εμμέσως ασφαλισμένα, εφ’ όσον ο/η σύζυγος εξακολουθεί να έχει την ιδιότητα του αμέσως ασφαλισμένου.

2. Υπηρετούντα Μέλη του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών είναι τα Μέλη του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, τα οποία δεν τελούν σε αναστολή ασκήσεως του επαγγέλματος βάσει του άρθρου 22 του Π.Δ.226/1992 (ΦΕΚ 120 Α΄). Κατ΄ εξαίρεση μπορούν, ύστερα από αίτησή τους που εγκρίνεται από την Επιτροπή Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική, να είναι ασφαλισμένα και τα τελούντα σε αναστολή Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. Στην περίπτωση αυτή οι εισφορές (ασφαλισμένου και εργοδότου) βαρύνουν εξ ολοκλήρου τα πρόσωπα αυτά, είναι ίσες με εκείνες που υπολογίζονταν την ημερομηνία που τέθηκαν σε αναστολή και αποδίδονται από τα ίδια πρόσωπα το αργότερο μέχρι το τέλος του επόμενου μήνα από το μήνα που αφορούν. Τα ανωτέρω που αναφέρονται στα τελούντα σε αναστολή μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. ισχύουν και στην περίπτωση χορήγηση άδειας χωρίς αποδοχές σε μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ.

Υπηρετούντες διοικητικοί υπάλληλοι του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, είναι αυτοί που δεν τελούν σε οποιασδήποτε φύσεως άδεια άνευ αποδοχών.

2α.Τα ανωτέρω που αναφέρονται στα τελούντα σε αναστολή μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. ισχύουν και στην περίπτωση χορήγηση άδειας χωρίς αποδοχές σε μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ.

3. Η εισφορά του ασφαλισμένου και εκείνη του εργοδότη ονομάζεται «εισφορά του ασφαλισμένου» και «συνεισφορά του εργοδότη» αντίστοιχα.
Οι «εισφορές» και «συνεισφορές» υπολογίζονται στις μηνιαίες αποδοχές, στο επίδομα αδείας και στα Δώρα Πάσχα και Χριστουγέννων, όπως αυτές καθορίζονται στο άρθρο 4 του παρόντος.

Άρθρο 2 Δικαιούχοι παροχών

Α. Δικαιούχοι των παροχών σε είδος, με πλήρη κάλυψη, είναι:
1.Τα υπηρετούντα Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ., οι διοικητικοί υπάλληλοι του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992. Επίσης τα εξερχόμενα από την υπηρεσία, λόγω συνταξιοδοτήσεως, Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και του Σ.Ο.Λ. και οι διοικητικοί υπάλληλοι του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, που είναι ήδη ασφαλισμένοι στο «Λογαριασμό».

Ειδικά για νοσηλεία των συνταξιούχων, άμεσα ασφαλισμένων και των μελών της ατομικής τους οικογένειας, σε δημόσια νοσοκομεία (Ε.Σ.Υ.) ή ιδιωτική κλινική συμβεβλημένη με τον Οργανισμό ασφάλισής τους (Ι.Κ.Α., Τ.Ε.Β.Ε. κ.λ.π.), ο «Λογαριασμός» βαρύνεται με τυχόν διαφορά (από νοσήλεια, αμοιβές ιατρών κ.λ.π.) μεταξύ του οριζόμενου ποσού από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» και του ποσού που καταβάλλεται στα πιο πάνω νοσοκομεία ή κλινικές από τον οικείο Οργανισμό ασφάλισής τους (Ι.Κ.Α., Τ.Ε.Β.Ε., κ.λ.π.).

Η νοσοκομειακή περίθαλψη των κατά τα παραπάνω συνταξιούχων, άμεσα ασφαλισμένων και των μελών της ατομικής του οικογένειας σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή κλινικές μη συμβεβλημένες με τον Οργανισμό ασφάλισής τους λόγω συνταξιοδοτήσεως (Ι.Κ.Α., Τ.Ε.Β.Ε., κ.λ.π.) επιτρέπεται μόνο για χρονική περίοδο που δεν θα υπερβαίνει τις τριάντα (30) ημέρες νοσηλείας συνολικά για κάθε ημερολογιακή διετία αρχής γενομένης από το έτος 1999. Η διετία αρχίζει για κάθε συνταξιούχο από το ημερολογιακό έτος της συνταξιοδοτήσεώς του, ανεξαρτήτως ημερομηνίας.

2. Η ατομική οικογένεια των άμεσα ασφαλισμένων της προηγούμενης κατηγορίας δηλαδή ο ή η σύζυγος εφόσον δεν είναι ασφαλισμένος/η σε άλλο ασφαλιστικό φορέα και τα τέκνα μέχρις της συμπλήρωσης του 20ου έτους ή και τα τέκνα που κρίνονται πλήρως ανίκανα για εργασία ανεξαρτήτως ηλικίας ή φοιτούν σε ανώτερες ή ανώτατες σχολές και μέχρι συμπληρώσεως του 26ου έτους της ηλικίας.
3. Οι άγαμες θυγατέρες των ιδίων πιο πάνω προσώπων της κατηγορίας 1, άνω των 20 ετών και οι άγαμες αδελφές τους, άνω των 50 ετών, εφόσον δεν είναι ασφαλισμένες σε άλλο φορέα και δεν έχουν ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα μεγαλύτερο από το καθοριζόμενο κάθε φορά από το νόμο όριο προκειμένου να αναγνωρισθούν φορολογικά ως προστατευόμενα μέλη, με καταβολή επασφαλίστρου από 1.5.2004 μέχρι 30.6.2005 σε 0,7% και από 1.7.2005 σε 1% κατά άτομο. Επίσης με την καταβολή επασφαλίστρου από 1.5.2004 μέχρι 30.6.2005 σε 0,7% και από 1.7.2005 σε 1% κατ’ άτομο δύνανται να ασφαλιστούν στον «Λογαριασμό» οι σύζυγοι των άμεσα ασφαλισμένων της κατηγορίας 1 προσώπων, που είναι ασφαλισμένοι και σε άλλο ασφαλιστικό φορέα.
4.Η χήρα και τα τέκνα αποβιώσαντος Μέλους του Σ.Ο.Ε.Λ. και Σ.Ο.Λ. και των διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, εφόσον ο θανών είχε συμπληρώσει κατά το χρόνο του θανάτου του 5/ετή τουλάχιστον υπηρεσία στο Σ.Ο.Ε.Λ., στο Σ.Ο.Λ., ή στις ελεγκτικές εταιρείες ή κοινοπραξίες που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992.

Η ανικανότητα προς εργασία των ενήλικων τέκνων διαπιστώνεται με γνωμάτευση Υγειονομικής Επιτροπής, που συγκροτείται από τρία μέλη, τα οποία ορίζονται, με απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, μεταξύ των Καθηγητών, οποιασδήποτε βαθμίδας, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών ή των Ιατρών Διευθυντών Κλινικών Νοσοκομείων Αθηνών Νομικών Προσώπων Δημοσίου Δικαίου.

Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η συγκρότηση της Επιτροπής από τα πρόσωπα αυτά, διορίζονται ιατροί, προτιμώμενων των ανηκόντων στο Ε.Σ.Υ. Με την ίδια απόφαση ορίζεται και η αμοιβή των μελών της Επιτροπής. Η Επιτροπή έχει δικαίωμα να παραπέμψει τον εξεταζόμενο σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου προς εξέταση.

5.Οι γονείς των Μελών του Σ.ΟΕ.Λ. και των διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, εφόσον δεν έχουν ετήσιο ακαθάριστο εισόδημα μεγαλύτερο του καθοριζόμενου κάθε φορά από το νόμο ορίου προκειμένου να αναγνωρισθούν φορολογικά ως προστατευόμενα μέλη.

Τα πιο πάνω εισοδήματα της παρούσας κατηγορίας και της κατηγορίας 3 μπορεί να αυξομειώνονται με απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου. Προς απόδειξη της μη υπερβάσεως των πιο πάνω ποσών υποβάλλεται κάθε έτος από τον άμεσα ασφαλισμένο υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/1986 και το σχετικό εκκαθαριστικό σημείωμα ή βεβαίωση της Εφορίας.

Η Επιτροπή Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική μπορεί να ζητήσει και οποιοδήποτε άλλο δικαιολογητικό. Στα μέλη της πατρικής οικογένειας δεν παρέχεται υγειονομική περίθαλψη εφόσον είναι άμεσα ασφαλισμένα σε άλλο ασφαλιστικό φορέα Υγείας. Αν όμως αυτά δεν καλύπτονται από άλλον φορέα, καλύπτονται από το «Λογαριασμό Υγείας».

Β. Δικαιούχοι των παροχών σε χρήμα:

Δικαιούχοι των παροχών σε χρήμα είναι τα υπηρετούντα Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και οι διοικητικοί υπάλληλοι του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992.

Επίσης δικαιούχοι παροχών σε χρήμα, των περιπτώσεων στ, ζ και η του άρθρου 5.Β είναι και τα εξερχόμενα από την υπηρεσία λόγω συνταξιοδοτήσεως μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και του Σ.Ο.Λ.

Η Επιτροπή Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική δύναται κατά την κρίση της να υποχρεώνει το δικαιούχο να εκχωρήσει στο Σ.Ο.Ε.Λ. την απαίτησή του κατά τρίτων υπόχρεων για νοσηλεία και μέχρι του ποσού, που θα καταβληθεί σε αυτόν από το «Λογαριασμό».

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ΄
α.Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται στα υπηρετούντα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. στους διοικητικού υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών που διέπονται από τις διατάξεις του π.δ. 226/1992, καθώς και στα εμμέσως με αυτούς ασφαλισμένα πρόσωπα μετά την πάροδο τριμήνου από την ημερομηνία έναρξης της ασφάλισής τους στον «Λογαριασμό Υγείας» και της αντίστοιχης καταβολής ασφαλιστικών εισφορών.

Ως «έναρξη της ασφάλισης» νοείται για το ελεγκτικό προσωπικό είτε η ημερομηνία πρόσληψης τους από Εταιρεία Ορκωτών Ελεγκτών και η υπαγωγή τους στην ασφάλιση του «Λογαριασμού», είτε άλλως σε κάθε περίπτωση η ημερομηνία ορκωμοσίας τους.

β. Σε περίπτωση αποχώρησης των μελών του Σ.Ο.Ε.Λ., των διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών που διέπονται από τις διατάξεις του π.δ. 226/1992 και διακοπής της ασφάλισης τους στον «Λογαριασμό», το δικαίωμα για ιατρική περίθαλψη των ιδίων και των εμμέσων με αυτούς ασφαλισμένων προσώπων διατηρείται επί τρεις μήνες μετά την διακοπή της ασφαλιστικής σχέσης, δίχως προσωπική τους επιβάρυνση με τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές.
γ. Για τα ασφαλισμένα μέλη του Ελεγκτικού Προσωπικού που τελούν σε αναστολή άσκησης του επαγγέλματος, διακόπτεται προσωρινά η ασφάλισή τους στον «Λογαριασμό» και δεν έχουν δικαίωμα για ιατρική περίθαλψη μετά την πάροδο τριμήνου από την ημερομηνία έναρξης της αναστολής τους.
Ως ημερομηνία διακοπής της ασφάλισης τους νοείται η ημερομηνία έναρξης της αναστολής.

Η ασφάλισή τους στον «Λογαριασμό» και το δικαίωμά τους προς ιατρική περίθαλψη αναβιώνουν μετά την πάροδο τριμήνου από την λήξη της αναστολής τους και την επανέναρξη της ασφάλισής τους στον «Λογαριασμό».

Άρθρο 3 Πόροι Λογαριασμού

Κλάδου παροχών σε είδος :
α) Η εισφορά των σε ενεργό υπηρεσία ή σε σύνταξη ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό» Μελών του Σ.Ο.Ε.Λ. και του Σ.Ο.Λ., καθώς και των σε ενεργό υπηρεσία ή σε σύνταξη ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό» διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, καθορίζεται από 1.5.2004 μέχρι 30.6.2005 σε 1,3% και από 1.7.2005 σε 1,5%.
β) Η συνεισφορά του εργοδότη καθορίζεται από 1.5.2004 σε ποσοστό 4% (τέσσερα τα εκατό). Στην περίπτωση συνταξιούχου η εισφορά αυτή βαρύνει τον ίδιο τον συνταξιούχο.
γ) Το αναφερόμενο στο άρθρο 2 Κεφ. Α΄ της κατηγορίας 3 επασφάλιστρο 1%, για ασφάλιση των αναφερόμενων στην κατηγορία αυτή προσώπων.
δ) Οι οποιεσδήποτε πρόσοδοι που αποκτά ο «Λογαριασμός» από τη διαχείριση της περιουσίας του ως και οποιοδήποτε έσοδο από άλλη αιτία.
Β) Κλάδου παροχών σε χρήμα :
α) Η εισφορά των σε ενεργό υπηρεσία ασφαλισμένων Μελών του Σ.Ο.Ε.Λ., καθώς και των σε ενεργό υπηρεσία διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, που καθορίζεται σε ποσοστό 0,5% (μισό τα εκατό).
β) Η συνεισφορά του εργοδότη που καθορίζεται σε ποσοστό 1,0% (ένα τα εκατό).
γ) Οι οποιεσδήποτε πρόσοδοι που αποκτά ο «Λογαριασμός» από τη διαχείριση της περιουσίας του, ως και οποιοδήποτε έσοδο από άλλη αιτία.

Άρθρο 4 Υπολογισμός και απόδοση εισφορών

Οι εισφορές των ασφαλισμένων συμπεριλαμβανομένου και του επασφαλίστρου καθώς και η συνεισφορά του εργοδότη για τους κλάδους παροχών σε είδος και σε χρήμα υπολογίζονται ως εξής:

1.Για τον υπολογισμό των μηνιαίων «εισφορών» και «συνεισφορών», όλα τα Μέλη του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών κατατάσσονται σε ασφαλιστικές κατηγορίες, που είναι ίσες με τις μηνιαίες αποδοχές της εκάστοτε ανώτατης ασφαλιστικής κλάσης του Ι.Κ.Α., πολλαπλασιαζόμενες με τους παρακάτω συντελεστές :
Για τους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές Χ 1,00
Για τους Επίκουρους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές Χ 0,80
Για τους Δόκιμους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές Χ 0,60
Για τους Ασκούμενους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές Χ 0,40

Οι κατηγορίες αυτές αποτελούν τις «ασφαλιστικές μηνιαίες αποδοχές» όλων των μελών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, επί των οποίων υπολογίζονται οι πιο πάνω εισφορές.

2.Οι εισφορές των συνταξιούχων ασφαλισμένων, Μελών ή Διοικητικών υπαλλήλων, που βαρύνουν εξ΄ ολοκλήρου τους ιδίους, υπολογίζονται επί των «ασφαλιστικών μηνιαίων αποδοχών» των εν ενεργεία Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, που αναφέρονται στην προηγούμενη παράγραφο.

Οι εισφορές αυτές παρακρατούνται από την επικουρική σύνταξή τους, που λαμβάνουν από τον οικείο «Λογαριασμό Επικουρικής Συνταξιοδοτήσεως του Σ.Ο.Ε.Λ.» και αποδίδονται στο «Λογαριασμό» μέχρι το τέλος του μήνα μέσα στον οποίον παρακρατήθηκαν.

3.Για τον υπολογισμό των μηνιαίων «εισφορών» και «συνεισφορών» οι διοικητικοί υπάλληλοι του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών καθώς και του Σώματος Ορκωτών Λογιστών και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, κατατάσσονται σε ασφαλιστικές κατηγορίες, με βάση τις μηνιαίες αποδοχές της εκάστοτε ανώτατης ασφαλιστικής κλάσης του Ι.Κ.Α., πολλαπλασιαζόμενες με τους παρακάτω συντελεστές:
Υπάλληλοι με 16 + έτη υπηρεσίας Χ 1,00
Υπάλληλοι με 10 – 16 έτη υπηρεσίας Χ 0,80
Υπάλληλοι με 4 – 10 έτη υπηρεσίας Χ 0,60
Υπάλληλοι με 0 – 4 έτη υπηρεσίας Χ 0,40

Οι κατηγορίες αυτές αποτελούν τις «ασφαλιστικές μηνιαίες αποδοχές» των παραπάνω προσώπων, επί των οποίων υπολογίζονται οι πιο πάνω εισφορές.

Ως προς τις παροχές σε χρήμα καταβάλλεται από το «Λογαριασμό» στους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, η τυχόν επί πλέον διαφορά από το ποσό που δικαιούται από άλλο ασφαλιστικό φορέα.

4. Οι εισφορές των ασφαλισμένων παρακρατούνται από τον εργοδότη και μαζί με τη συνεισφορά του τελευταίου αποδίδονται στο «Λογαριασμό» το αργότερο μέχρι το τέλος του επόμενου μήνα από το μήνα που αφορούν.
Στην περίπτωση αυτοαπασχολούμενων Ορκωτών Ελεγκτών η εισφορά του ασφαλισμένου και η συνεισφορά του εργοδότη βαρύνουν τους ίδιους και αποδίδονται από αυτούς το αργότερο μέχρι το τέλος του επόμενου μήνα από το μήνα που αφορούν.
5.Τα ποσά των εισφορών που παρακρατήθηκαν και οι αντίστοιχες εισφορές του εργοδότη, που δεν αποδόθηκαν στο «Λογαριασμό» μέσα στην παραπάνω προθεσμία θεωρούνται ότι βρίσκονται σε καθυστέρηση, για τη οποία ο υποχρεούμενος σε απόδοση επιβαρύνεται, υπέρ του «Λογαριασμού» με προσαύξηση 1,5% (ενάμισι τα εκατό) για κάθε μήνα καθυστέρησης. Τμήμα μήνα, γι΄ αυτή τη περίπτωση, θεωρείται σαν ακέραιος μήνας. Εφόσον συντρέχει περίπτωση, η προηγούμενη προσαύξηση υπολογίζεται για κάθε έτος στις 31η Δεκεμβρίου και αν δεν αποδοθεί στο «Λογαριασμό» μέσα στο αμέσως επόμενο έτος, τότε ο υποχρεούμενος σε απόδοση επιβαρύνεται υπέρ του «Λογαριασμού», με τόκο προς 18% (δέκα οκτώ τα εκατό) ετησίως, ο οποίος υπολογίζεται στο ποσό της παραπάνω προσαύξησης, (που δεν αποδόθηκε μέχρι το τέλος του αμέσως επόμενου έτους εκείνου στο οποίο αφορούν οι ασφαλιστικές εισφορές που δεν αποδόθηκαν στο «Λογαριασμό»).

Πέραν των ανωτέρω οικονομικών κυρώσεων για τους υποχρεούμενους στην απόδοση των παρακρατούμενων και μη αποδιδόμενων εισφορών έχουν εφαρμογή οι διατάξεις των άρθρων 20 και 21 του Π.Δ.226/1992, καθώς και οι σχετικές γενικές διατάξεις περί απόδοσης παρακρατούμενων ασφαλιστικών εισφορών.

Άρθρο 5 Παρεχόμενη περίθαλψη – Τιμοκατάλογος

Α. Παροχές σε είδος
1. Η περίθαλψη είναι εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή.

Η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει ιδίως:

α) Την ιατρική και την φυσιοθεραπευτική περίθαλψη στην κατοικία του δικαιούχου ή σε ιατρεία ή σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, θεραπευτηρίων, κλινικών. Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται από ιατρό κάθε ειδικότητας, αλλά και από νοσοκόμο (ενέσεις, εισπνοές). Η φυσιοθεραπευτική (μαλάξεις, ασκήσεις κ.λ.π.) παρέχεται από φυσιοθεραπευτή.
β) Τη φαρμακευτική περίθαλψη.
γ) Τις εργαστηριακές εξετάσεις (μικροβιολογικές, ακτινολογικές, καρδιογραφήματα, υπέρηχοι, χαρτογραφήσεις εγκεφάλου κ.λ.π.).
δ) Την οδοντιατρική και ορθοδοντική περίθαλψη. Δεν περιλαμβάνεται σ΄ αυτή η αξία ευγενών μετάλλων.
ε) Τη χορήγηση ειδών υγειονομικής χρήσεως (ματογυάλια, ζώνες, κηλεπίδεσμοι, περικνημίδες, βηματοδότες κ.λ.π.).
στ)Τα έξοδα κηδείας των ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό» συνταξιούχων τέως Μελών Σ.Ο.Ε.Λ. και Σ.Ο.Λ. και των μελών της ατομικής τους οικογένειας.

Επίσης τα έξοδα κηδείας των ασφαλισμένων στο «Λογαριασμό» συνταξιούχων διοικητικών υπαλλήλων του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που διέπονται από τις διατάξεις του Π.Δ.226/1992, που θα συνταξιοδοτηθούν με τα την 1.1.1997 και των μελών της ατομικής τους οικογένειας.

Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει ιδίως:

α) Τη νοσηλεία.
β) Τις ειδικές αμοιβές (ιατρών για χειρουργικές επεμβάσεις, αποκλειστικών νοσοκόμων, φυσιοθεραπευτών για ειδική αγωγή κ.λ.π.)
γ) Τη φαρμακευτική ή άλλου είδους υγειονομική αγωγή.
δ) Τις παρακλινικές (εργαστηριακές) εξετάσεις.
ε) Τα έξοδα μετακινήσεως ασθενών.
2. Η εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή περίθαλψη υπό τους όρους και τις προϋποθέσεις που καθορίζονται στον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» μπορεί να παρέχεται και στο εξωτερικό για τον ασφαλισμένο και τα μέλη της ατομικής του οικογένειας.
Β. Παροχές σε χρήμα
Στους δικαιούχους καταβάλλονται οι πιο κάτω παροχές σε χρήμα :
α) Επίδομα τοκετού.
β) Βοήθημα νεογέννητου.
γ) Έξοδα κηδείας.
δ) Επίδομα ασθενείας.
ε) Επίδομα κυοφορίας, τοκετού και λοχείας.
στ) Επίδομα λουτροθεραπείας.
ζ) Χρηματικά βοηθήματα σε άτομα με ειδικές ανάγκες.
η) Έξοδα παιδικών κατασκηνώσεων.

Τα ανώτατα όρια δαπάνης, που καλύπτει ο «Λογαριασμός» Υγείας για του κλάδους παροχών σε είδος και σε χρήμα καθώς και οι προϋποθέσεις και οι μέθοδοι ελέγχου, που κρίνονται αναγκαίες, για τη διαπίστωση υπάρξεως της υγειονομικής ανάγκης και για την αναγνώριση των δαπανών, καθώς και οι λεπτομέρειες εφαρμογής του οργανισμού αυτού ορίζονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.», που εγκρίνεται από το Εποπτικό Συμβούλιο.
Ο Κανονισμός αυτός δεν δημοσιεύεται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.

Ο «Κανονισμός Λειτουργίας και Τιμοκατάλογος Περιθάλψεως» τροποποιείται με απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου μετά από εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.

Ο «Τιμοκατάλογος Περιθάλψεως» αναθεωρείται κατά το μήνα Δεκέμβριο κάθε χρόνου και ισχύει για το επόμενο έτος.

Τα ανώτατα, κατά περίπτωση και ετησίως, όρια δαπάνης που καλύπτει ο «Λογαριασμός» Υγείας στα ασφαλισμένα άτομα της ατομικής και πατρικής οικογένειας ορίζονται στον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως».

Γ.
Οι ασφαλισμένοι στο Λογαριασμό Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ., για όσο διάστημα εργάζονται στο εξωτερικό, δικαιούνται να ζητήσουν την εξαίρεση της ασφάλισής τους και τη διακοπή της καταβολής εισφορών, διαφορετικά παραμένουν ασφαλισμένοι σύμφωνα με τους όρους του «Κανονισμού Λειτουργίας και Τιμοκαταλόγου Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

Άρθρο 6 Διαχείριση Λογαριασμού Υγείας

1.Τη διαχείριση του Λογαριασμού Υγείας ασκεί, κατ΄ εξουσιοδότηση και για λογαριασμό του Εποπτικού Συμβουλίου του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών, εξαμελής ειδική «Επιτροπή Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική» (Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.) συγκροτούμενη από τρεις εν ενεργεία Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές και τρεις συνταξιούχους Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές, που ορίζονται από το πιο πάνω Εποπτικό Συμβούλιο. Με την ίδια απόφαση ορίζεται το μέλος που προΐσταται της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Χρέη γραμματέα εκτελεί το νεότερο σε ηλικία μέλος της. Ο ορισμός των μελών αυτής, δεν δημοσιεύεται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως. Η θητεία των μελών της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. είναι τριετής.
Σε θέματα που δεν προβλέπονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως», απαιτείται απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, μετά από εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.
2. Το Εποπτικό Συμβούλιο μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μπορεί να δεχθεί στην περίπτωση περιθάλψεως κάποιου ασφαλισμένου, ότι υπάρχουν ειδικές συνθήκες που δικαιολογούν την εξαίρεση της περιθάλψεως αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος «Οργανισμού» και του «Κανονισμού Λειτουργίας και Τιμοκαταλόγου Περιθάλψεως».
3. Η Επιτροπή Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τους ειδικούς περιορισμούς ανώτατου ποσού δαπάνης που τάσσονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας», σε κάθε είδος παρεχόμενης περιθάλψεως.
4.Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μπορεί να χρησιμοποιεί, κατά την κρίση της ειδικούς συμβούλους (ιατρό, οδοντίατρο, φαρμακοποιό, μικροβιολόγο κ.λ.π.) συμβαλλόμενη μαζί τους, με σύμβαση μισθώσεως έργου, μετά από έγκριση του Εποπτικού Συμβουλίου.

Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. υποβάλλει προς έγκριση στο Εποπτικό Συμβούλιο μέχρι τέλους Μαρτίου κάθε έτους απολογισμό της διαχειρίσεώς της για το προηγούμενο έτος. Η έγκριση ή μη του απολογισμού γίνεται από το Εποπτικό Συμβούλιο μετά από έλεγχο από ένα ή δύο Ορκωτούς Ελεγκτές Λογιστές τους οποίους διορίζει το ίδιο συμβούλιο, και οι οποίοι πρέπει να υποβάλουν σ΄ αυτό τη σχετική έκθεσή τους μέσα σε τρεις μήνες από το διορισμό τους. Κατά μήνα Σεπτέμβριο η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. υποβάλλει προϋπολογισμό Υγείας και εάν συντρέχει περίπτωση, προτάσεις για αναθεώρηση του «Τιμοκαταλόγου Περιθάλψεως» προς έγκριση από το Εποπτικό Συμβούλιο.

Ο τιμοκατάλογος Περιθάλψεως καθώς και οι τυχόν γενόμενες αναθεωρήσεις του εκτυπώνονται και διανέμονται στους ασφαλισμένους με τη μέριμνα της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.

Άρθρο 7 Τρόπος Πληρωμής

Οι δικαιούχοι υποβάλλουν στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. τα σχετικά, νόμιμα και πρωτότυπα, δικαιολογητικά πληρωμής συνημμένα σε ειδικό έντυπο (αίτηση), που συμπληρώνεται από τους ίδιους.

Τα δικαιολογητικά ελέγχονται από τις διοικητικές υπηρεσίες του Σ.Ο.Ε.Λ., που έχουν τεθεί στη διάθεση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Τα ποσά που πρέπει να καταβληθούν υπολογίζονται και καταθέτονται στους Τραπεζικούς λογαριασμούς των δικαιούχων, εφόσον έχει εγκριθεί η καταβολή τους από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. και δεν υπάρχει καμιά καθυστερημένη πέραν του διμήνου οφειλή του φορέα, στον οποίον ανήκει ο δικαιούχος, προς τον «Λογαριασμό».

Η έγκριση για συνολικό ποσό μικρότερο των 500.000 δρχ. γίνεται από ένα μέλος της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., ειδικά εξουσιοδοτημένο από αυτήν και για μεγαλύτερο ποσό από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.

Οι πληρωμές του λογαριασμού παρακολουθούνται σε ειδικές, κατά ασφαλισμένο, μερίδες αναλυτικού καθολικού.

Οι ασφαλισμένοι απευθύνονται για κάθε θέμα ερμηνείας των διατάξεων του κανονισμού, στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. και τελικά στο Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ.

Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. παίρνει όλα τα απαραίτητα μέτρα, ώστε να εξοφλούνται το συντομότερο δυνατό οι απαιτήσεις των ασφαλισμένων.

Άρθρο 8 Γενικές Διατάξεις

1. Η υποβολή ανακριβών δικαιολογητικών, η παράβαση του Οργανισμού αυτού ή του Κανονισμού Λειτουργίας και Τιμοκαταλόγου Περιθάλψεως, καθώς και κάθε άλλη πράξη που μπορεί να παραπλανήσει την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., εφόσον χαρακτηρισθεί δόλια, συνιστά ανάρμοστη συμπεριφορά και ο υπαίτιος τιμωρείται σύμφωνα με το άρθρο 20 του Π.Δ.226/1992. Σε περίπτωση υποτροπής, διαγράφεται από το Σ.Ο.Ε.Λ. σύμφωνα με το άρθρο 21 του Π.Δ.226/1992.
Αν πρόκειται για συνταξιούχο ο υπαίτιος των πιο πάνω παραβάσεων, διαγράφεται από το «Λογαριασμό» Υγείας.

Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. εφόσον θεωρήσει αναγκαίο, καλεί οποιονδήποτε ασφαλισμένο ή εργοδότη να δώσει, προφορικά ή γραπτά, διευκρινίσεις σχετικές με τις παροχές υγειονομικής περιθάλψεως. Το Εποπτικό Συμβούλιο, κατόπιν σχετικής αναφοράς της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. ή και οίκοθεν, εάν συντρέχει περίπτωση παραβάσεως των περί υγειονομικής περιθάλψεως υποχρεώσεων, ασκεί την προσήκουσα πειθαρχική δίωξη.

2. Αν για κάποιο λόγο παύσει οριστικά η λειτουργία του «Λογαριασμού» η περιουσία του διανέμεται στους άμεσα ασφαλισμένους του, ανάλογα με το χρόνο ασφάλισής τους, τις μέχρι τότε καταβληθείσες εισφορές τους και τη διαχρονική αποδοτικότητα των εισφορών.
3.Ο παρών Οργανισμός ισχύει από τη δημοσίευσή του στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.

Με τον παρόντα Οργανισμό ουδεμία επιβάρυνση στον Κρατικό Προϋπολογισμό επέρχεται.

Ελεγκτής Ιατρός / Οδοντίατρος

Ελεγκτές Ιατροί

Στα γραφεία του Σ.Ο.Ε.Λ. λειτουργεί το ιατρείο του Σ.Ο.Ε.Λ.

Ο επεμβατικός ιατρός καρδιολόγος κος Γιαννουλέας παρέχει τις ιατρικές της υπηρεσίες σε όλα τα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. καθώς επίσης και σε όσους είναι εγγεγραμμένοι στο Λογαριασμό Υγείας.

Ώρες λειτουργίας
Τρίτη 15:00 - 18:00
Πέμπτη 15:00 - 18:00

Η ιατρός παθολόγος κα Μαγγανά παρέχει τις ιατρικές της υπηρεσίες σε όλα τα μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. καθώς επίσης και σε όσους είναι εγγεγραμμένοι στο Λογαριασμό Υγείας.

Ώρες λειτουργίας
Τρίτη 15:00 - 16:30
Παρασκευή 15:00 - 18:00



Ελεγκτής Οδοντίατρος

Στα γραφεία του Σ.Ο.Ε.Λ. βρίσκεται κάθε Δευτέρα και Τετάρτη Ελεγκτής Οδοντίατρος για Προέγκριση οδοντιατρικών δαπανών.

Ώρες λειτουργίας
Δευτέρα 15:00 - 18:00
Τετάρτη 15:00 - 18:00

Η ιστοσελίδα χρησιμοποιεί cookies και άλλες τεχνολογίες καταγραφής για να εξασφαλίσει την σωστή λειτουργία της. Πολιτική απορρήτου.

Αποδέχομαι cookies από αυτή την ιστοσελίδα.
EU Cookie Directive plugin by www.channeldigital.co.uk